La actualidad de la legionelosis en España

Propuestas desde la Sociedad Española de Sanidad Ambiental

José María Ordóñez Iriarte y M.ª Luisa Pita Toledo

ciencias

Introducción:

En el año 1976, durante los meses de julio y agosto, se produjo un brote de neumonía severa entre los participantes de la Convención de la Legión Americana que se celebraba en el hotel Bellevue-Stratford de Filadelfia. Este brote, al que se denominó, enfermedad del legionario, afectó a 221 personas y provocó 34 fallecimientos [1]. Descrito inicialmente como agente de la enfermedad del legionario, McDade et al. [2] evidenciaron que se estaba ante una nueva especie de bacteria a la que bautizaron con el nombre de Legionella pnuemophila. La enfermedad producida por este agente pasó a denominarse legionelosis [1]. Investigaciones posteriores efectuadas de forma retrospectiva, utilizando técnicas de serotipación en sueros almacenados, identificaron brotes anteriores de neumonía, incluidos 20 casos de neumonía grave entre los asistentes a una Convención en el mismo hotel de Filadelfia, en 1974; también en julio de 1968, en 144 empleados y visitantes del edificio del Departamento de Salud, en Pontiac, Michigan, apareció una enfermedad que consistía en fiebre, mialgias, cefalea y malestar que se curó espontáneamente, y fue llamada fiebre de Pontiac. Posteriormente se reconoció que el brote de Pontiac estuvo causado por una especie distinta del mismo género Legionella (L. micdadei). Otros brotes que pudieron ser explicados datan de 1965, en un Hospital psiquiátrico de Washington y, en 1957, en una planta de empaquetamiento de alimentos, en Filadelfia 1[4].

A día de hoy se pueden diferenciar dos síndromes: le enfermedad del legionario producida por Legionella pnuemophila que cursa con neumonía y una enfermedad febril no neumónica producida por otras especies de Legionella que recibe la denominación de fiebre de Pontiac [5].

Legionelosis: una enfermedad de origen ambiental:

a.-El agente:

La legionelosis es una enfermedad que está causada por la bacteria Legionella, que es un bacilo Gram negativo del que se conocen 50 especies y 70 serogrupos, aunque se continúan describiendo nuevas especies. No tiene formas de resistencia (esporas) y presenta movilidad gracias a unos flagelos polares o subpolares 1,6. Puede crecer en un rango de temperaturas de entre 20 y 50º C, con un óptimo de aproximadamente 35 a 37º C. El pH ideal de crecimiento se encuentra en 6,9. Además, el crecimiento se ve estimulado por la presencia de algunos aminoácidos (L-cisteína) y ciertos minerales como el zinc, hierro, manganeso, potasio, cobre o magnesio [7].

Legionella pneumophila comprende 16 serogrupos, siendo el serogrupo 1 el que aparece como patógeno principal para el hombre al causar alrededor del 70-90% de las infecciones. Otras especies que se han identificado como causa de enfermedad en el hombre son: L. longbeachae, L. micdadei, L. bozemanii y L. dumoffii [6].

b.-Reservorio y modo de transmisión:

Legionella es una bacteria que se encuentraen todos los ambiente hídricos. Hay varios reservorios naturales que albergan a estos microorganismos como el barro, los ríos, helados, los manantiales calientes y el agua estancada de los lagos. En este medio se encuentra a bajas concentraciones. Ciertas algas suministran a L. pneumophila todos sus requerimientos nutritivos y de crecimiento. Algunas amebas y protozoos ciliados engloban Legionella y sustentan su multiplicación intracelular, protegiendo a las bacterias de los desinfectantes y otros factores adversos. Legionella no tiene reservorio ninguno en animales ni en el ser humano [1],[7],[8].

Para poder infectar a la población, Legionella necesita el concurso de dos elementos complementarios: los amplificadores y los diseminadores [9],[12].

Los amplificadores son instalaciones de agua de fabricación humana que favorecen el crecimiento de legionella. Su desarrollo está favorecido por las temperaturas altas (36 a 45 0 C), el aporte de hierro y nutrientes sencillos, y por la escasez de otras bacterias competitivas. Las instalaciones de agua caliente y los radiadores suelen estar contaminados debido al estancamiento, lo poco que se purgan y la formación de sedimento por corrosión de la fontanería, todo lo cual contribuye a que haya niveles subóptimos de cloro. La descomposición de las juntas de goma y las arandelas de sellado puede favorecer la proliferación de estos microorganismos. Legionella se ha aislado en instalaciones de fabricación humana, que contienen ambientes húmedos, tan dispares como los suministros de agua potable, los refrigeradores, radiadores y humidificadores

Los diseminadores facilitan la transmisión de la bacteria hasta el aparato respiratorio del hombre, al originar aerosoles infecciosos. Son precisamente estos aerosoles contaminados con Legionella los que, por inhalación, pueden colonizar el parénquima pulmonar. Los datos epidemiológicos, reproducidos después por experimentación animal, apoyan la transmisión por vía aérea gracias a aerosoles generados en el ambiente. No se descarta la vía de aspiración en pacientes ingresados. L. pneumophila puede sobrevivir más de 2 horas, en función de las condiciones ambientales de temperatura, humedad relativa y radiación solar, en forma de aerosol y ha sido aislada casi a una milla de distancia de las instalaciones de aire acondicionado, empujada por el viento. Las partículas infecciosas del aerosol miden menos de 5 μm de diámetro y pueden ser inhaladas directamente hasta los alvéolos pulmonares. En los brotes de enfermedad del legionario se han identificado diversas fuentes de infección (instalaciones de riesgo) como torres de refrigeración, condensadores evaporativos, humidificadores, baños de burbujas, nebulizadores respiratorios, duchas y humidificadores de verduras que se emplean en los supermercados y en terrazas en verano, etc., todas ellas grandes generadoras de aerosoles [1],[12].

Un elemento muy importante a considerar en la supervivencia de la bacteria es el biofilm. Se entiende por biofilm a la acumulación de microorganismos y productos extracelulares de tipo orgánico e inorgánico, que se encuentran adheridos a las superficies de las tuberías y otros elementos de las instalaciones de riesgo. Quizá haya que prestar mucha más atención al biofilm para llevar a cabo una mejor prevención de la legionelosis [1],[8],[13].

c.-Susceptibilidad:

La enfermedad del legionario, con su manifestación típica de neumonía, tiene una presentación en forma de casos esporádicos y de brotes epidémicos (en comunidad abierta, en centros hospitalarios y vinculados a viajes) [1], con una mayor afectación en inmunodeprimidos, individuos de edad avanzada, fumadores o con broncopatía crónica. En la comunidad, la gran parte de los casos son esporádicos sin relación con brotes conocidos [14], cuyas fuentes de infección raramente son identificadas. En la Figura 1 se recoge la cadena epidemiológica de la enfermedad del legionario.

La mejora en su diagnóstico de laboratorio está permitiendo empezar a valorar su magnitud [1] [15], de tal forma que puede decirse que “la dificultad en llegar al diagnóstico ha sido determinante en la historia de la enfermedad de los legionarios hasta nuestros días” [15].

d.-Periodo de incubación:

Es de 2 a 10 días. En algunos brotes se han descrito casos con periodos de incubación de hasta 14 días. En los casos de fiebre de Pontiac el periodo de incubación es de 5 a 66 horas (mayor frecuencia de 24 a 48 horas) [6].

Vigilancia de la legionelosis en España:

El Ministerio de Sanidad y Consumo a través del Real Decreto 2210 / 1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la red nacional de vigilancia epidemiológica (RENAVE), incluyó la legionelosis como una enfermedad de notificación obligatoria con declaración semanal y datos epidemiológicos básicos [16].

Para facilitar la labor de las CCAA, el Centro Nacional de Epidemiología del Ministerio de Sanidad y Consumo diseñó los Protocolos de vigilancia epidemiológica de las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) en el año 2000 y los ha actualizado a fecha de 2013 [6]. En los protocolos se encuentra el Formulario de notificación nacional de casos de legionelosis con datos epidemiológicos básicos. Esta declaración individualizada no exime de la notificación numérica en la semana que corresponda.

En la Tabla 1 ser recogen los casos notificados en cada una de las Comunidades y Ciudades Autónomas de España desde el año 1997 hasta el 2013 [17].

Como se puede apreciar, existen grandes diferencias por Comunidades Autónomas lo que quizá se puede explicar por la diferente industrialización (y por ello distintos parques de instalaciones de riesgo como las torres de refrigeración, etc.), la desigual utilización de la antigenuria y el cultivo microbiológico como métodos de diagnóstico, y las distintas coberturas de notificación de esta enfermedad [18].

Se calcula que los casos esporádicos representan el 75 % del total de los casos declarados, excepto en el año 2001 en que los casos asociados a brotes supusieron el 50 % del total de casos declarados. Esto se debió a la elevada magnitud del brote que tuvo lugar en Murcia en ese año. En él se estimó que se habían producido alrededor de 650 casos [19].

La incidencia de la enfermedad ha descendido desde 2002, cuando alcanzó su máximo con 1.461 casos declarados (tasa de incidencia de 3,54 por 100.000 habitantes), aunque en 2005 se produjo un pequeño repunte con 1.296 casos declarados. A partir de ahí parece que existe una cierta tendencia a ir descendiendo. En la Figura 2 se han representado las tasas para el período 1997-2013.

Se pueden distinguir dos etapas: una de crecimiento que comprendería el periodo 1997-2002, que marcaría la consolidación de la notificación de los casos de legionelosis por las CCAA y el “tirón” que provocó el brote de legionelosis de Murcia en el año 2001. A partir del año 2003 los casos comienzan a disminuir y tenderían a estabilizarse en torno a la tasa de incidencia del 2-3 por 100.000, que parecería una cifra de legionelosis razonable para las condiciones y circunstancias de la salud pública en España.

Prevención de la legionelosis:

La legislación es una de las herramientas más importantes para poder abordar estrategias de prevención de legionelosis. En España, fue la Comunidad de Madrid la que, como consecuencia del brote de Alcalá de Henares (septiembre 1996), publicó la primera normativa: Orden 1187/1998, por la que se regulan los criterios sanitarios que deben reunir las torres de refrigeración y los humectadores [20]. Posteriormente el Ministerio de Sanidad y Consumo, tras el brote de Murcia (julio 2001) publicó el Real Decreto 909/2001, que actualizó dos años más tarde con el Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y el control de la legionelosis [21], que es el que actualmente está vigente y sirve de modelo para todas las Comunidades Autónomas (CCAA) de España. Esta normativa afecta al conjunto de instalaciones susceptibles de generar aerosoles, aunque con buen criterio, las segrega en dos grupos de riesgo, estableciendo para cada uno de ellos estrategias distintas de mantenimiento y control físico-químico y microbiológico del agua. Para facilitar su aplicación, el Ministerio de Sanidad y Consumo editó la Guía técnica para la prevención y control de la legionelosis en instalaciones [22].

Esta normativa de ámbito estatal, ha servido de referencia para las CCAA, algunas de las cuales, también han legislado con arreglo a sus necesidades. Otras, como la Comunidad Autónoma Vasca, ha editado una Guía en la que aplica los criterios de Hazard Analysis Critical Control Points (Análisis de Peligros y Puntos Control Críticos) habitualmente usados en la higiene alimentaria, a las instalaciones de riesgo de legionelosis [23].

El Real Decreto 865/2003, se ha desarrollado con diferentes normativas relativas a la homologación de cursos de formación del personal (empresas) que realiza el mantenimiento higiénico de las instalaciones.

Como complemento, existen otras normativas que deben ser tenidas en cuenta, como son las normativas de biocidas, la de inscripción en el registro de las empresas de mantenimiento, la de sustancias y preparados peligrosos, la de agua de consumo humano y por último la de vertidos de aguas residuales industriales.

Todo este cuerpo legislativo ha permitido que las CCAA estén en disposición de poder abordar estrategias preventivas y para ello han instaurado Programas de vigilancia y control en sus respectivos ámbitos geográficos.

No obstante, Legionella es una bacteria “joven” y el ecosistema de las instalaciones de riesgo es sumamente complejo. Variables como la temperatura del agua, la turbidez, la concentración de sales (cloruros, calcio, etc.), metales (hierro, etc.), las incrustaciones, el biofilm, la competencia con otras bacterias como algunas Enterobacteriaceas, y la presencia de amebas, como Acanthamoeba, hacen que legionella se amplifique o no. Pero además de la acción que este medio tenga sobre la bacteria, la “calidad” del mismo va a interactuar sobre el biocida elegido que puede ver moduladas sus propiedades bactericidas (o bacteriostáticas) resultando incluso inoperante [1],[9].

La Sociedad Española de Sanidad Ambiental y la legionelosis:

La legionelosis sigue preocupando porque no acaba de estar controlada. Algo se sigue escapando. Por ello, la Sociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA) ha organizado ya dos Jornadas específicas sobre el tema, una en el año 2006 y la otra más recientemente, además de programar ponencias y talleres en los distintos Congresos de Salud Ambiental.

Los pasados días 2 y 3 de octubre del 2014 tuvo lugar en el Ateneo de Madrid la 23ª Jornada SESA que organizaba la Sociedad Española de Sanidad Ambiental, bajo el lema “Nuevas perspectivas en la prevención de la legionelosis”.

La Jornada se desarrolló con dos conferencias, la inaugural con la Dra. Susanne Surman- Lee, Director of Legionella Ltd and RSPH Professorial Fellow, Royal Society of Public Health, de Reino Unido que habló de “Normas de prevención de legionelosis en los países de Europa: aspectos positivos y negativos” y la de clausura por la Dra. Carmen Pelaz Antolín, responsable del laboratorio de Legionella del Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III que disertó sobre la “Situación actual de la Legionelosis en España”.

Asimismo tuvieron lugar dos sesiones técnicas denominadas “Instalaciones de riesgo” y “Control ambiental de la legionelosis”.

Tras el amplio debate producido tras la intervención de los ponentes el Comité Científico han asumido las siguiente Conclusiones:

1. De los resultados del Plan de Supervisión Sanitaria de las Instalaciones de Riesgo llevado a cabo en Andalucía, y de las Auditorías efectuadas a las empresas de mantenimiento higiénico sanitario para la prevención de la legionelosis en la Comunidad de Madrid, en los que se vinculan las operaciones de tratamiento realizados por la empresa a la eficacia práctica del mismo en las instalaciones de riesgo, se evidencia la importancia de incorporar ambas metodologías a los procedimientos de trabajo de la inspección sanitaria.

2. Una vez más se pone de manifiesto que la mayor debilidad en la prevención de la legionelosis en las instalaciones de riesgo, sigue siendo la falta de coordinación y dispersión de responsabilidades entre todos los intervinientes, desde el diseño de la instalación, su construcción, puesta en funcionamiento, el análisis de muestras, las operaciones de mantenimiento diario o de rutina y los tratamientos realizados por empresas de servicios. Todo ello va en detrimento del trabajo llevado a cabo en la prevención de la legionelosis, tanto por estas empresas como por la inspección sanitaria, y en definitiva de la protección de la salud de la población expuesta a un riesgo evitable.

3. Este hecho es especialmente preocupante en aquellos hospitales en los que por razones administrativas ha de convivir el personal de mantenimiento del centro con distintas empresas de servicios, contratadas y subcontratadas, que llevan a cabo las tareas de mantenimiento de las distintas instalaciones, sin ninguna relación entre ellas. Por consiguiente es necesario extremar la inspección sanitaria en estas instalaciones, y mantener una comunicación constante con los servicios de medicina preventiva de los hospitales, máxime cuando la notificación de casos de legionelosis nosocomial aun estando infradeclarada va en aumento.

4. El Real Decreto 865/2003 en su artículo 7 prevé la instalación de filtros en el agua de aporte de los sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano para la retención de partículas de entre 80 y 150 micras. Sin embargo, en las habitaciones o áreas hospitalarias de enfermos inmunocomprometidos, se considera necesaria la instalación de filtros con un diámetro de poro entre 0,45 y 0,22 micras, generalmente mal aceptados por su coste teórico económico, pero que instalados en los terminales de grifos y duchas, van a reducir considerablemente el riesgo de infección nosocomial.

5. Todos los intervinientes mostraron su acuerdo en la necesidad de que los laboratorios de análisis dispongan de la acreditación del método de ensayo para el aislamiento y determinación de Legionella. Así mismo, se planteó la necesidad de que los procedimientos de toma de muestras estén igualmente acreditados.

6. Las empresas de mantenimiento higiénico sanitario de las instalaciones de riesgo manifiestan su preocupación por el desconocimiento de los titulares, gerentes y administradores de los edificios y empresas que albergan las instalaciones de riesgo, sobre su responsabilidad en el control ambiental de la bacteria y sobre la importancia y la complejidad que entraña la ejecución de un buen programa de mantenimiento. Por ello consideran imprescindible que desde la administración se implanten controles que permitan detectar la calidad y solvencia técnica de las empresas de mantenimiento, de manera que la legítima competencia existente en el sector no vaya en detrimento de aquellas que realizan un mejor trabajo. En este sentido, la vinculación de la calidad del mantenimiento con la situación real de la instalación, verificada por la inspección sanitaria en las Comunidades de Madrid y Andalucía cuyos resultados se presentaron en esta Jornada, puede ir en la misma dirección que la demanda formulada por el sector empresarial.

7. Los profesionales de la ingeniería sanitaria han llamado la atención sobre el desconocimiento u olvido de los proyectistas de todo lo relativo a la prevención de la legionelosis en la fase de diseño de las instalaciones y edificios, lo que da lugar a su ubicación en lugares confinados o inaccesibles, a la existencia de aljibes compartidos con otros usos, el desconocimiento del trazado interior de las redes, acumuladores sin acceso para la limpieza y desinfección, imposibilidad de alcanzar los 60ºC en todo momento y de llegar a 70ºC, materiales inadecuados o incompatibles entre sí que no van a resistir el tratamiento térmico, que se van a ver afectados por la calidad del agua y por el tratamiento químico; cuestiones que van a condicionar la vida útil de la instalación, la eficacia del mantenimiento higiénico sanitario de la misma, y en definitiva la protección de la salud de la población expuesta. Se propone incluir un anexo de criterios sanitarios de prevención de legionelosis en los proyectos técnicos de los edificios, tener en cuenta estas cuestiones en la redacción de la nueva normativa, y como en el caso anterior, abrir vías de comunicación e información en materia de prevención de la legionelosis a través de las asociaciones profesionales de ingenieros y arquitectos.

8. La formación del personal que se ocupa de la ejecución de las operaciones de mantenimiento higiénico sanitario de las instalaciones de riesgo sigue siendo una de las cuestiones que preocupa a todos los sectores, empresarial y sanitario, conscientes de que el éxito o el fracaso en la prevención de la legionelosis va a depender sin ninguna duda de la eficacia del mantenimiento de las instalaciones de riesgo, por lo que la formación y profesionalidad del personal que se ocupa de estas tareas es primordial.

9. Finalmente, todos los intervinientes manifestaron su disposición incondicional para ofrecer al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, el fruto de su experiencia y los conocimientos adquiridos a lo largo de más de veinticinco años de trabajo multidisciplinar en la prevención y control de la legionelosis, para la elaboración del nuevo real decreto. Se considera necesario revisar la clasificación por riesgo de las instalaciones, la inclusión de otras instalaciones, ampliar los anexos, la revisión y acreditación de la analítica y frecuencia de muestreo y su vinculación al resultado de la evaluación del riesgo, la introducción y valoración de nuevas técnicas de análisis, la utilización de procedimientos físicos de probada eficacia previamente validados, la dosificación automática de biocidas que dispongan de métodos de control in situ de su nivel residual, la corrección y actualización de las Guías para la evaluación del riesgo, todo ello a través de una norma eficaz, inequívoca y armonizada con las Comunidades Autónomas

Bibliografía:

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 [3]-Greg MB, Berman B, Mallison W, Rhodes WW, Kassanoff I An epidemic of unknown etiology in a health department I. Clinical and epidemiologic aspects. Am J Epidemiol 1978; 107: 149-60.

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 [5]-Salleras L. la legionelosis: un problema desalud pública emergente. Med Clin (Barc) 2002; 119(Supl 2):1-3.

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 [8]-Nehapetian K, Challemel O, Beurtin D, Dubrou S, Gounon P, Squinazi F.The intracellular multiplication of Legionella pneumophila in protozoo from hospital plumbig systems. Res Microbiol 1991; 142:677-85.

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 [10]-Ordóñez Iriarte JM. La legionelosis: ¿un problema de salud pública o para la salud pública?. Rev Salud Ambient 2006;6(1-2):5-6.

 [11]-Ordóñez Iriarte JM. La nueva normativa estatal frente a la legionelosis: entre la ambición y la realidad. Gac Sanit 2002;16(2):105-108.

 [12]-Ordóñez Iriarte JM, Santa Marina Rodríguez L; Abad Sanz I. Legionelosis y salud pública. Viure en salut, 2006; 69(2):8-9. Disponible en http://www.sp.san.gva.es/biblioteca/publicacion_dgsp.jsp?cod_pub_ran=2538&tacc=17. [Visitando en noviembre de 2014].

 [13]-Fleming HC. Results of the colaborative researchProject “Biofilms in drinking water installations”. Biofilm Center. Annual Report 2013. Disponible en https://www.uni-due.de/imperia/md/content/water-science/ss14/annual_report_of_biofilm_centre_2013.pdf. [Visitado en noviembre de 2014].

 [14]-Vaqué J. Epidemiología de la legionelosis. Med Clin (Barc) 2002; 119 (Supl 2): 14-24.

 [15]-Sabrià M Legionelosis. Pasado, presente y futuro. Med Clin (Barc) 2002; 119 (Supl 2): 4-8.

 [16]-Real Decreto de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Real Decreto 2210/1995. BOE de 24 de enero de 1996.

 [17]-Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Enfermedades de declaración obligatoria. Series Temporales. Disponible en http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilanciasalertas/fd-enfermedades/enfermedades-declaracion-obligatoria-series-temporales.shtml. [Visitado en noviembre de 2014].

 [18]– Gómez-Barroso D, Nogareda F, Cano R, Pina MF, Del Barrio JL, Simon F. Gac Sanit. 2011;25(4):290–295.

 [19]– García-Fulgueiras A, Navarro C, Fenoll D, et al. Legionnaires’ disease outbreak in Murcia, Spain. Emerg Infect Dis. 2003;9:915–21.

 [20]– Orden 1187/1998, de 11 de junio, de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, por la que se regulan los criterios higiénico-sanitarios que deben reunir los aparatos de transferencia de masa de agua en corriente de aire y aparatos de humectación para la prevención de la legionelosis. B.O.C.M. de 14 de julio de 1998.

 [21]-Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y el control de la legionelosis. BOE número 171, de 18 de julio de 2003.

 [22]– Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía Técnica para la prevención y control de la legionelosis en instalaciones. Disponible en http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/agenBiologicos/guia.htm[Visitado en noviembre de 2014].

 [23]– Santa Marina Rodríguez L, Borde Lekona B, Zaldua Etxabe I, et al. guía práctica para el diseño del plan de autocontrol de legionella. Servicio central de publicaciones del Gobierno Vasco. Disponible en http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52publ01/es/contenidos/informacion/sanidad_ambiental/es_1249/adjuntos/legionella/planAutocontrol_c.pdf. [Visitado en noviembre de 2014]. Tabla 1.-Casos de legionelosis

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